تحضير مريض السكرى لإجراء العمليات الجراحية
المبادىء العامه
الخطة:
1- يجب حجز المريض بالمستشفى على الأقل يوم واحد من إجراء العملية الجراحية وذلك لإجراء الاتى
تقييم كامل لكل عوامل الخطر التى قد تؤثر على المريض وذلك بإجراء فحص مبدئى شامل من رسم للقلب وصورة دم و جلوكوز وكيمياء الدم.
تحسين الوضع الأيضى Metabolic controle
صياغة ووضع خطة علاج السكرى بواسطة طبيب الباطنية أو طبيب السكرى
وضع المريض فى لستة العمليات إن أمكن فى الصباح الباكر وفى أول اللسته
مناقشة حالة المريض مع كل من طبيب التخدير والباطنية
إذا كان مريض السكرى يحتاج لإجراء جراحى عاجل ولكن وضعه الأيضى غير مستقر poor metabolic control فلابد من مناقشة الحالة مع كلا من طبيب التخدير والباطنية بصوره عاجله.
2- من هو المريض الذى يحتاج للعلاج بالإنسولين قبل إجراء التدخل الجراحى:
كل مريض سكرى يعالج مسبقاً بالإنسولين قبل التدخل الجراحى
كل مريض سكرى يخضع لإجراء جراحى كبيرmajor surgery “ معظم جراحات البطن والصدر"
أى إجراء جراحى ينتج عنه تهتكات وخاصة فى المرضى الغير منتظمين بعلاج السكرى
كل مريض سكرى يخضع لإجراء جراحى عاجل
كل مريض سكرى يصاب بمرض حاد
3- كيف يتم إعطاء الإنسولين:
لا بد من استشارة طبيب السكرى فى الطريقة التى يتم بها تنظيم السكرى قبل الإجراء الجراحى ولكن مبدئياً يتم تنظيم السكر فى مرضى السكرى قبل الخضوع لإجراء جراحى بإحدى الطريقتين الطريقة الإنزلاقية sliding scale أو الجلوكوز والبوتاسيوم والإنسولين GKI
الضخ الوريدى المستمر للجلوكوز والبوتاسيوم والإنسولينContinuous infusion of glucose
(G),potassium (K), and insulin (I
وذلك باتباع المبادىء التوجيهية الاتيهguidelines
فى صباح يوم إجراء التدخل الجراحى يجب عدم تناول وجبة الإفطار وكذلك جرعة الإنسولين
فى تمام الساعة الثامنة صباحاً يتم قياس نسبة السكر فى الدم فى العنبر كما يتم إرسال عينة دم عاجلة لإجراء تحاليل " اليوريا – إلكترونيات الدم – الجلوكوز "
إذا كانت نسبة السكر فى الدم أقل من180 مجم/ ديسلليتر فابدأ بضخGKI
16 وحدة إنسولين مائى
10ملليمول/لتر بوتاسيوم كلورايد
500 مللى ديكستروز10%
بسرعة100 مللى/ ساعة
يتم استخدام جرعة أقل من الإنسولين " 12 وحده" فى الحالات الاتيه
المرضى المسنين
المريض الذى يستخدم مسبقاً جرعة إنسولين أقل من 30وحده يومياً
المريض الذى تم له استئصال كامل للبنكرياس
يتم استخدام جرعة أعلى من الإنسولين " نبدأ ب 20 وحده " فى الحالات الاتية
المريض الذى يعالج مسبقاً بأكثر من1 وحدة إنسولين /كجم/ اليوم
المريض الذى يعانى من عدوى مصاحبه infection
بعض مرضى إضطرابات الغدد كAcromegally و إضرابات الأيضMetabolic disorder
إذا كانت نسبة السكر أكثر من 216مجم / ديسلليتر فإن عدد وحدات الإنسولين المضخوخه فى المحلول تزاد ب4 وحدات لتصبح 20 وحدة إنسولين
إذا كانت نسبة السكر أقل من 110مجم / ديسلليتر فإن عدد وحدات الإنسولين المضخوخه تقل بمقدار 4وحدات لتصبح 12 وحدة إنسولين
إذا استمر استخدام GKI لأكثر من 18ساعة فيجب عمل الاتى
قياس اليوريا وإلكترونيات الدم اليومياً
ضبط جرعة البوتاسيوم للمحافظه على نسبه الطبيعية فى الدمNormokalaemia
مشاهدة وضبط السوائل حتى لا يحدث Water overload حتى لا يحدث هبوط فى نسبة الصوديومDilutional Hyponatraemia
من الممكن استخدام استخدام كمية أقل من السوائل باستخدام ديكستروز20% بدلاً من ديكستروز 10% مع مضاعفة عدد وحدات الإنسولين مع ملاحظة أن هذه الطريقه تؤدى لإلتهاب الأورده local phlebitis
يفضل الحقن عن طريق قسطرة وريد مركزى لضخ GKI للمدى الطويل
متى يتم إيقاف GKI infusion
يجب استمرار ضخ GKI حتى ساعة من بعد أول وجبه يتناولها المريض بعد انتهاء الجراحه
يراعى إعطاء الإنسولين المائى تحت الجلد مع أول وجبه بعد انتهاء الجراحه وعلى الأقل بنفس الجرعه التى كان يتناولها المريض قبل إجراء الجراحه.
الطريقة الإنزلاقيه لإعطاء الإنسولين عن طريق الوريد: INTRAVENOUS INSULIN SLIDING SCALE REGIMEN
ملاحظة: يجب ملاحظة أن النصف العمرى للإنسولين المائى المعطى عن طريق الوريد هو دقيقتين ونصف فقط ولذا يجب إعطاء الإنسولين تحت الجلد قبل إيقاف التنقيط حتى لا يحدث زيادة فى نسبة السكر فى الدم.
يتم تحضير محلول الحقن الوريدى بإضافة 50 وحدة إنسولين مائى ل 50مللى محلول ملح 0.9% بذا يكون كل مللى من المحلول يحتوى على 1 وحدة إنسولين
يتم ضبط جرعة الإنسولين طبقاً للطريه الإنزلاقيه Sliding Scaleكما بالجدول المبين
نسبة الجلوكوز فى الدم عدد وحدات الإنسولين /ساعه = عدد الملليمترات /ساعه
> 290 مجم/ ديسلليتر 6 وحدات ويجب عمل فحص اسيتون بالبول
235 – 290 4وحدات
180 – 235 3وحدات
125 – 180 2وحدة
90 – 125 1وحدة
70 – 90 0.5وحده
أقل من 70 نوقف تنقيط المحلول ويتم إستشارة طبيب السكرى
يتم قياس نسبة السكر بجهاز القياس الشعيرى كل ساعة كما يتم مناظرة نسبة السكر بواسطة طبيب الباطنية أو السكرى كل 2-4 ساعات " وذلك لأن هذه الطريقه تحتاج لتعديل جرعات الإنسولين للإبقاء على نسبة السكر فى الدم بين 125 – 235 مجم /ديسلليتر ( 5 – 10 ملليمول / لتر)
البدء بتنقيط محلول جلوكوز مضافاً إليه 20 ملليمول/ لتر بوتاسيوم كلورايد
فى بعض جراحات المخ والأعصاب يفضل استخدام محلول مخلط من ملح 0.45% و جلوكوز 5%
طبيب التخدير هو المسئول عن تحديد نوع المحلول المستخدم فى الجراحه
إذا كان المريض يعانى من ارتفاع نسبة السكر بنسبه عاليه جداً فإن تنقيط محلول الجلوكوز يجب تأجيله حتى يستطيع الإنسولين الوريدى تقليل نسبة السكر لأقل من250 مجم / ديسلليتر
يجب إعطاء الإنسولين الوريدى ومحلول الجلوكوز من خلال نفس الكانيولا وذلك لتجنب قفل إحدى الكانيولات فى الإعطاء المزدوج وبذلك نتجنب حدوث زيادة أو قلة فى نسبة السكر
يجب وضع سرنجة الإنسولين على جهاز تنقيط إليكترونى متصلاً ب Vكونيكتور " وصله ثلاثيه" والتى تمنع ارتجاع الإنسولين فى محلول الديكستروز أو العكس
يجب إخبار طبيب التخدير إذا قلت نسبة السكر فى الدم عن 70 مجم /ديسلليتر أو زادت عن 290 مجم/ديسلليتر
إذا كان قياس نسبة السكر بجهاز القياس الشعيرى اكثر من 360 مجم /ديسلليتر فيجب إرسال عينة دم عاجله للمختبر لقياس نسبة السكر و اليوريا وإلكترونيات الدم بما فيها البيكربونات
اذا استقرت نسبة السكر فى النسب المطلوبه فإنه يمكن تقليل عدد القياس للسكر و المشاهدات للمريض مثال كل ساعتين بدلا من كل ساعة
إذا استمر علاج المريض بالإنسولين الوريدى فإنه يجب قياس اليوريا وإلكترونيات الدم يومياً
إذا استمر علاج المريض بالجلوكوز والإنسولين الوريدى لأكثر من 24ساعه فيجب إعطاؤه محلول هارتمان لتجنب حدوث hyponatraemia
مريض السكرى الذى لا يحتاج لإنسولين:
كل مريض سكرى يخضع لإجراء عمليات صغرى مثل استئصال المراره – فتق – مناظير
العلاج أسهل إذا لم يحتاج المريض للإنسولين ولكنه يحتاج لمتابعه مستمره لنسبة السكر فى الدم
يجب قياس نسبة السكر فى الدم قبل إجراء الجراحه للتأكيد أن النسبة أقل من 180مجم/ ديسلليتر
يجب إهمال الجرعه الصباحيه من مخفظات أو منظمات السكر قبل إجراء الجراحه
تجنب إعطاء جلوكوز وريدى
عند خروج المريض من حجرة العمليات يجب قياس نسبة السكر فى الدم فإن زادت عن270 مجم / ديسلليتر فإن المريض سيحتاج لجرعة إنسولين
تحذير وتنبيه:
مريض السكرى الذى يعالج بالميتفورمين معرض لحدوث فشل كلوى حاد عند حقنه بالصبغات الوريديه لعمل فحوصات الأشعه المختلفه بالصباغات (CT scan, IVP, angiogram, CTPA etc). ولذلك يجب إيقاف الميتفورمين قبل إجراء الفحص ولمدة 48 ساعه بعد إجراء الفحص
يجب التأكد على أن المريض مرتوى بصورة جيدهwell hydrated
تمت والله الموفق
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق